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第二节特大面积烧伤病例(2)治疗纪录

作者：徐荣祥出书社：中国科学手艺出书社刊行日期：2009年7月

［病例2］患者陈××，，，，，，男，，，，，，55岁，，，，，，江苏省盐都会射阳县耦耕镇解放村7组，，，，，，浴室锅炉工，，，，，，因滚水烫伤周身3小时急诊入院。。。。�；；；；；；；颊哂�2005年5月28日中午，，，，，，因事情时失慎滑入浴室滚水池内，，，，，，挣扎3次约10秒钟才从池中爬出，，，，，，在就近一家医院予以中药油纱布包扎，，，，，，并输液治疗（详细用药不详），，，，，，3小时后转入我院，，，，，，途中诉口渴、无小便。。。。。入院体检体温355℃，，，，，，心率110次/分，，，，，，呼吸32次/分，，，，，，血压70/40mmHg，，，，，，神志尚清，，，，，，精神主要，，，，，，急躁，，，，，，呼吸稍急促，，，，，，四肢厥冷，，，，，，两肺呼吸音粗，，，，，，未闻及干湿性啰音，，，，，，心率110次/分，，，，，，律齐，，，，，，未闻及显着杂音，，，，，，全身纱布包扎，，，，，，翻开敷料，，，，，，见约有90%TBSA皮肤烫伤，，，，，，创面有巨细不等水疱多处，，，，，，部分腐皮撕脱、皱折，，，，，，创面基底红白相间，，，，，，以白为主，，，，，，双下肢创面呈惨白色，，，，，，痛觉缓慢，，，，，，皮温凉。。。。。入院诊断：①滚水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（浅Ⅱ度20%，，，，，，深Ⅱ度浅30%，，，，，，深Ⅱ度深15%，，，，，，Ⅲ度浅型25%）；；；；；；；②休克。。。。。入院后病房室温控制在28～30℃，，，，，，相对湿度60%左右。。。。。连忙予以吸氧，，，，，，迅速建设静脉补液通道，，，，，，快速补液抗休克，，，，，，补液原则参照烧伤皮肤原位再外行艺抗休克补液公式，，，，，，胶晶比例为1∶2左右，，，，，，适当调解输液速率，，，，，，将尿量控制在50～80mL/h。。。。。同时给予预防性应用头孢他啶防治熏染，，，，，，并应用甘露醇，，，，，，碳酸氢钠，，，，，，利尿合剂，，，，，，雷尼替丁，，，，，，毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物，，，，，，以�；；；；；；；じ髟嗥鞯墓π�。。。。。在作全身治疗的同时简朴清创，，，，，，去除卷曲、皱折腐皮，，，，，，低位剪破水疱引流，，，，，，保存疱皮，，，，，，Ⅲ度浅型创面行“耕作减张疗法”，，，，，，以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则，，，，，，然后创面外涂MEBO，，，，，，厚度约1mm。。。。。查血通例（5月28日）RBC 672×1012/L，，，，，，HGB 218g/L，，，，，，WBC 386×109/L，，，，，，N 85%，，，，，，L 11%，，，，，，M 4%，，，，，，PLT 362×109/L，，，，，，血型B型，，，，，，尿通例正常，，，，，，粪通例正常。。。。。
伤后第1个24小时，，，，，，总入量7 850mL，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL，，，，，，5%碳酸氢钠300mL，，，，，，尿量1 600mL，，，，，，解大便一次，，，，，，量约500g，，，，，，色黄，，，，，，未见黑便。。。。�；；；；；；；颊哐怪鸾セ指凑�，，，，，，维持在146~160/90~100mmHg。。。。。创面简朴清创后，，，，，，用湿润烧伤膏外涂�；；；；；；；ご疵�。。。。。

伤后第2个24小时，，，，，，总入量6 550mL，，，，，，其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL，，，，，，5%碳酸氢钠500mL，，，，，，尿量2 400mL。。。。。继续给予抗炎、纠酸、�；；；；；；；ぶ饕嗥鞯榷灾⒅瘟�，，，，，，创面坚持一直有湿润烧伤膏，，，，，，使创面坚持湿润而不浸渍。。。。。
伤后第3个24小时，，，，，，总入量5 850mL，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL，，，，，，尿量3 300mL，，，，，，大便一次，，，，，，量约500g。。。。�；；；；；；；颊卟∏槲裙�，，，，，，生命体征平稳，，，，，，神情；；；；；；；体温383℃，，，，，，心率106次/分，，，，，，血压130/76mmHg，，，，，，血通例RBC 567×1012/L，，，，，，HGB 156g/L，，，，，，WBC 155×109/L，，，，，，N 80%，，，，，，L 16%，，，，，，M 4%，，，，，，PLT 236×109/L，，，，，，尿通例、粪通例正常，，，，，，血糖81mmol/L。。。。。继续用头孢他啶20g，，，，，，q8h抗炎和对症治疗，，，，，，创面最先液化，，，，，，每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起，，，，，，扫除液化物和渗透物。。。。。

伤后第4天，，，，，，患者生命体征平稳，，，，，，体温维持在385℃左右，，，，，，最先进食，，，，，，少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。。。。。总入量5 450mL，，，，，，其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL，，，，，，尿量3 000mL。。。。。扫除创面剩余的腐皮和液化物，，，，，，坚持“三不宜”、“三实时”原则。。。。。尿通例：葡萄糖+，，，，，，卵白质±，，，，，，尿胆原±，，，，，，粪通例隐血弱阳性。。。。。治疗仍以对症治疗为主。。。。。
伤后第7天，，，，，，患者病情平稳，，，，，，可通过胃肠道进种种饮食，，，，，，经静脉补液量显着镌汰。。。。。浅度创面已最先愈合，，，，，，胸背部深Ⅱ度创面液化显着，，，，，，双下肢Ⅲ度也最先液化。。。。。体温波动较大，，，，，，最高达392℃，，，，，，给予物理降温后降至373℃。。。。。因病情稳固，，，，，，病人一样平常情形尚可，，，，，，停用头孢他啶20g，，，，，，q8h抗炎，，，，，，亲近视察。。。。�；；；；；；；榧觳�，，，，，，血通例RBC 422×1012/L，，，，，，HGB 122g/L，，，，，，WBC 193×109/L，，，，，，N 93%，，，，，，L 4%，，，，，，M 3%，，，，，，PLT 197×109/L，，，，，，尿通例葡萄糖+++，，，，，，尿胆原±，，，，，，真菌-，，，，，，血生化葡萄糖15mmol/L，，，，，，尿素氮432 mmol/L，，，，，，肌酐98 μmol/L，，，，，，胆固醇435 mmol/L，，，，，，甘油三酯240 mmol/L，，，，，，肝功效：总胆红素、直接胆红素正常，，，，，，谷丙转氨酶49单位，，，，，，γ-GT＜40U，，，，，，白卵白26 g/L，，，，，，球卵白20 g/L，，，，，，HBsAg（-），，，，，，尿酸125 umol/L，，，，，，血电解质：K+438 mmol/L，，，，，，Na+139mmol/L，，，，，，Cl-95 mmol/L。。。。。血糖较高，，，，，，5%GS 500mL加入6~12U胰岛素，，，，，，并多次复查血糖，，，，，，凭证效果调解胰岛素的用量。。。。。
伤后第10天，，，，，，患者一样平常情形尚可，，，，，，神情，，，，，，饮食正常，，，，，，通过胃肠道进入大宗的高卵白食物。。。。。胸背、双上肢部分浅Ⅱ度创面完全愈合，，，，，，腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部分深Ⅱ度创面有大宗液化物，，，，，，双下肢Ⅲ度浅型创面最先液化，，，，，，凭证液化物的几多，，，，，，天天换药4~6次，，，，，，以“三不积留”为原则。。。。。血通例RBC 460×1012/L，，，，，，HGB 134g/L，，，，，，WBC 184×109/L，，，，，，N 84%，，，，，，L 15%，，，，，，M 1%，，，，，，PLT 215×109/L，，，，，，粪隐血（-），，，，，，真菌（-），，，，，，血糖92mmol/L（餐后2小时）。。。。。

伤后第15天，，，，，，近两日患者体温有所升高，，，，，，且波动幅度大，，，，，，创面液化物略有异味，，，，，，复查血通例：RBC 567×1012/L，，，，，，HGB 149g/L，，，，，，WBC 232×109/L，，，，，，N 85%，，，，，，L 12%，，，，，，M 3%，，，，，，PLT 290×109/L，，，，，，血糖71mmol/L（餐后2小时），，，，，，思量创面有熏染的可能，，，，，，最先静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid，，，，，，并输注生脉、黄芪、丹参等注射液，，，，，，以增强病人机体免疫能力。。。。。加大对创面的处置惩罚，，，，，，深度创面团结“坏死组织薄化”手艺，，，，，，尽可能多地扫除创面坏死物。。。。。
伤后第20天，，，，，，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后，，，，，，感应效果不是很理想，，，，，，履历性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后，，，，，，创面熏染症状获得有用的控制，，，，，，患者体温在38℃以下，，，，，，血通例 RBC 541×1012/L，，，，，，HGB 144g/L，，，，，，WBC 158×109/L，，，，，，N 92%，，，，，，L 4%，，，，，，M 4%，，，，，，PLT 190×109/L。。。。。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合，，，，，，深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化扫除，，，，，，最先再生复制，，，，，，Ⅲ度浅型创面进入液化岑岭期。。。。。因患者进入液化岑岭期，，，，，，消耗大，，，，，，为避免泛起负氮平衡，，，，，，患者入院后除了静脉输入白卵白、脂肪乳、氨基酸等，，，，，，并勉励病人经口予以卵白质、碳水化合物、脂肪三大营养素，，，，，，坚持血浆卵白浓度正常。。。。。

伤后第25天，，，，，，患者一样平常情形优异，，，，，，停用磷霉素、丁胺卡那霉素静脉点滴，，，，，，大部分深Ⅱ度深型创面已愈合，，，，，，Ⅲ度浅型（双大腿内侧、小腿）创面有大宗坏死组织，，，，，，团结外科清创手段，，，，，，逐步将浮动的坏死组织扫除。。。。。同时嘱患者增强双下肢和膝枢纽的功效磨炼。。。。。
伤后第28天，，，，，，深Ⅱ度深型创面所有已愈合（双大腿前、外侧、臀部），，，，，，Ⅲ度浅型创面有大宗的液化物，，，，，，实时扫除液化物。。。。。同时输注生脉、黄芪等注射液，，，，，，以增强病人机体免疫力，，，，，，增进创面皮肤组织原位再生，，，，，，实现创面心理性再生修复。。。。。总胆红素、直接胆红素正常，，，，，，ALT 43U/L，，，，，，HBsAg（-），，，，，，白卵白35g/L，，，，，，球卵白20g/L，，，，，，葡萄糖668mmol/L。。。。。

伤后第38天，，，，，，Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部分、左小腿内后尚有坏死组织外，，，，，，大部分坏死组织已无损伤性液化扫除，，，，，，最先再生复制。。。。。治疗以清创换药为主，，，，，，清创时注重�；；；；；；；ず孟宋衾肽ず托律钠し襞咛セ�。。。。。

伤后第48天，，，，，，患者一样平常情形优异，，，，，，生命体征正常，，，，，，Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全扫除，，，，，，创面有大宗皮肤胚胎基泛起，，，，，，逐渐增大，，，，，，相互融合，，，，，，嘱患者进高卵白饮食，，，，，，以知足创面再生所需的营养，，，，，，治疗仍以创面处置惩罚为主，，，，，，包管创面有湿润烧伤膏，，，，，，同时阻止创面受压以包管皮肤的愈合质量。。。。。
伤后第60天，，，，，，患者出院，，，，，，所有创面未植皮，，，，，，完全心理性愈合。。。。。复查血、尿、粪通例、肝肾功效、血糖均正常。。。。。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏，，，，，，按护肤品方法用，，，，，，天天2~3次，，，，，，15~20天，，，，，，以确保新生皮肤完全心理性回复。。。。。

出院后30天（伤后90天）复诊，，，，，，愈后皮肤弹性好，，，，，，深Ⅱ度未见显着疤痕，，，，，，Ⅲ度浅型有少量软瘢痕，，，，，，不影响膝枢纽功效，，，，，，双下肢有部分色素脱失。。。。。生涯能自理，，，，，，可加入正常的体力劳动。。。。。

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