刀下留肢挤压综合征的原位再生医疗手艺

2008年-12月-26日泉源：中国烧伤创疡杂志社

肖　摩
（中国抗震救灾创疡专家医疗队，，，，，，北京100020）

[摘要]

目的：中国抗震救灾创疡专家医疗队总指挥徐荣祥教授在灾区一线通过对挤压综合征伤员的实地考察和临床救治，，，，，，并在讲演中提出了“刀下留肢”的呼吁，，，，，，团结地动灾难中常见挤压综合征的救治和挤压综合征的病理改变，，，，，，总结探讨原位再生医疗手艺在挤压综合征救治中保存伤员肢体的作用。。。。。
要领：回首四川汶川地动灾难中应用原位再生医疗手艺救治挤压综合征伤员的资料，，，，，，总结对挤压综合征伤员的现场抢救、伤员的转送、须要的辅助检查、伤员的全身治疗、局部(伤肢)的手术和守旧治疗的要领以及泛起并发症的紧迫处置惩罚履历。。。。。效果：应用原位再生医疗手艺治疗挤压综合征，，，，，，可以有用地减轻伤员痛苦，，，，，，提高救治乐成率，，，，，，镌汰截肢，，，，，，最大限度地保存伤员肢体并力争功效恢复。。。。。
结论：原位再生医疗手艺是挤压综合征救治中的首选疗法，，，，，，应该在灾难的医疗救助中普及推广应用。。。。。
[要害词]地动灾难；；；；；；；；挤压综合征；；；；；；；；原位再生医疗手艺；；；；；；；；临床治疗

　　最近四川地动中爆发大宗的挤压伤患者，，，，，，大部分是人体的某一个部位受到挤压，，，，，，使组织结构的一连性受到破损，，，，，，如肢体受到挤压、胸腔受到挤压导致肋骨骨折和肺挫伤等。。。。。通常我们在地动等自然灾难中诊断为挤压伤有特定的寄义，，，，，，挤压伤主要是人体肌肉富厚的部位，，，，，，如四肢、躯干，，，，，，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。。。。。通常受压肌肉组织大宗变性、坏死，，，，，，组织间隙渗透、水肿。。。。。临床体现为受压部位肿胀，，，，，，感受缓慢或缺失，，，，，，运动障碍以及肌红卵白血症和一过性肌红卵白尿。。。。。若是进一步泛起以高钾血症与肌红卵白尿为特征的急性肾功效衰竭，，，，，，则称为挤压综合征。。。。。
　　烧伤皮肤原位再生医疗手艺在重症烧伤治疗中已经取得显著的疗效和系统的履历，，，，，，成为我国烧伤治疗的主体手艺，，，，，，凭证中国中西医团结学会烧伤专业委员会天下医疗网的资料显示再生医学及治疗手艺的临床履历在创伤外科中同样适用并施展着主要作用。。。。。

一、挤压伤及挤压综合征的病理心理改变
　　挤压伤的要害是肌肉组织大宗坏死。。。。。一连挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，，，，，，肌肉损伤，，，，，，毛细血管通透性增添，，，，，，在外界压力扫除后，，，，，，局部血液循环重修，，，，，，组织间隙出血、渗透，，，，，，整个肌肉群肿胀，，，，，，却没有可扩展的空间。。。。。以前臂为例，，，，，，尺骨和桡骨之间有牢靠的骨间膜，，，，，，肌肉又被筋膜脱离包裹，，，，，，没有弹性，，，，，，顺应性差，，，，，，这样只会导致关闭的筋膜间区内压力一连增高，，，，，，升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。。。。。大宗渗透使有用血容量镌汰，，，，，，加上创伤引起的中枢神经及内渗透系统杂乱，，，，，，就可引起肾缺血。。。。。肌肉坏死，，，，，，大宗肌红卵白、磷、镁、酸性代谢产品释放入血，，，，，，加重创伤后肌体的全身反应，，，，，，增进急性肾功效衰竭的爆发，，，，，，特殊是在体液和尿液酸度增添的情形下，，，，，，肌红卵白以酸性正铁血红卵白的形式更易在肾小管沉积，，，，，，加速急性肾功效衰竭的爆发。。。。。
　　当爆发以肌红卵白尿和高钾血症为特征的急性肾功效衰竭时，，，，，，挤压伤也就演变为挤压综合征。。。。。
　　挤压综合征的全身转变主要是急性肾功效衰竭的代谢转变，，，，，，临床体现和生化杂乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。。。。。病情轻者历时3d～5d，，，，，，病重者1～2周，，，，，，3周以上仍不恢复者，，，，，，效果严重，，，，，，殒命率高达40%。。。。。急性肾功效衰竭凭证尿量的转变一样平常分为三期：少尿或无尿期，，，，，，多尿期和恢复期。。。。。近年理由于苏醒手艺的前进，，，，，，不经由少尿期的患者增多。。。。。

二、挤压伤的临床体现
　　挤压大多爆发在种种突发的灾难时，，，，，，肢体受压不可自拔，，，，，，偶见于神志不清或昏厥者，，，，，，自己身体榨取自己肢体(如头榨取前臂、躯干榨取肢体、一条腿榨取另一条腿等)。。。。。
　　1.肢体肿胀：受压部位可泛起压痕、变硬、皮下出血、水疱、肿胀、红斑等，，，，，，呈暗褐色，，，，，，甚至表皮脱落。。。。。
　　2.感受异常：受压部位可泛起感受减退或麻木，，，，，，舒展可引起疼痛，，，，，，周围脉搏仍可保存。。。。。
　　3.全身体现：由于肢体长时间受压，，，，，，致使大宗组织细胞被破损，，，，，，最终可能造成低血压、血液尿液指标异常、中毒、少尿或无尿。。。。。

三、挤压伤的现场抢救
　　在抢救中必需争分夺秒，，，，，，在须要的抢救处置惩罚的同时实验原位再生医疗手艺，，，，，，最大限度地抢救生命保存伤员的肢体，，，，，，为恢复正常功效做好准备。。。。。
　　1.移除重物：要移除压在身体上的重物，，，，，，并实时扫除其口、鼻腔灰尘异物，，，，，，坚持呼吸道通畅。。。。。
　　2.连忙制动，，，，，，阻止二次损伤：伤员取平卧位，，，，，，保�；；；；；；；ぶ渍偷闹屣蕴硕�，，，，，将伤肢袒露在凉爽处或用凉水降低伤肢温度(冬季要注重避免冻伤)，，，，，，对伤肢不抬高、不推拿、不热敷。。。。。在骨折处作暂时牢靠，，，，，，对出血者作止血处置惩罚。。。。。
　　3.有用止血：对开放性伤口和运动性出血者，，，，，，应予以止血，，，，，，不加压包扎，，，，，，更不上止血带(大血管断裂出血时破例)。。。。。
　　4.静脉补液：当受伤者不可实时送入医院，，，，，，而肢体受压时间又凌驾45min时，，，，，，可给病人饮服碱性饮料。。。。。其要领是用8g碳酸氢钠溶于1000ml～2000ml水中，，，，，，再加适量糖及食盐即可;或用5%碳酸氢钠溶液150mL，，，，，，静脉滴注，，，，，，避免急性肾功效衰竭。。。。。当伤员爆发休克时，，，，，，专心理盐水500mL静滴，，，，，，凭证休克水平调解输液速率。。。。。
　　5.伤肢处置惩罚：对已泛起肿胀、发硬、发冷、血液循环受阻的严重伤肢，，，，，，应连忙在现场给伤员作下肢小腿筋膜切开术，，，，，，使伤肢减压，，，，，，并用功效性敷料zoty中欧体育创疡贴包扎肢体，，，，，，可阻止肌肉继续爆发坏死或缓解肌肉受压缺血的状态，，，，，，并通过减压引流可避免和减轻坏死肌肉释放出的有害物质进入血流，，，，，，为“刀下留肢”创造心理恢复的条件。。。。。

四、伤员的转送
　　1.重症伤员未经实时补液苏醒者禁忌转送，，，，，，以免因病情恶化途中殒命或送至医院后因休克时间延伸而泛起某些并发症，，，，，，故应就地抢救。。。。。
　　2.建设静脉通道，，，，，，并牢靠稳妥，，，，，，包管一连通畅输液，，，，，，伤员口渴时可以少量（少于50ml/次）多次饮用烧伤饮料或含盐饮料（氯化钠 0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖少许，，，，，，开水加至100ml）。。。。。
　　3.伤肢创面以zoty中欧体育创疡贴外敷包扎，，，，，，既可止痛又可以稳固病员情绪，，，，，，注重保�；；；；；；；ご疵孀柚乖偎鹕耍�，，，，，注重伤员的保温处置惩罚。。。。。
　　4.坚持呼吸道通畅并吸氧，，，，，，有吸人性损伤并作气管插管或气管切开者，，，，，，应牢靠牢靠，，，，，，严密视察病情，，，，，，避免爆发窒息等意外。。。。。
　　5.留置导尿管，，，，，，视察尿液的质（血尿、透明度）与量（50ml/h以上）。。。。。
　　6.严密视察病情，，，，，，增强对症处置惩罚，，，，，，作好各项纪录，，，，，，为吸收医院提供完整的原始资料。。。。。

五、须要的辅助检查
　　1.血通例：判断熏染及失血状态。。。。。尿通例、比重：判断损伤水平及肾功效状态，，，，，，一连监测判断肾功效状态。。。。。尿肌红卵白：定性及定量，，，，，，作为诊断依据。。。。。血气剖析：判断酸碱平衡及肺功效。。。。。血电解质：判断电解质平衡状态。。。。。血肌酐：判断肾功效状态。。。。。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤水平。。。。。出、凝血时间：监测预防DIC泛起。。。。。
　　2.心电图：判断有无高、低血钾。。。。。
　　3. X线：判断有无骨折及软组织损伤状态。。。。。

六、挤压伤的全身治疗

　　（一）一样平常处置惩罚步伐
　　1.稳固病人情绪：镌汰对病人的骚扰和挪动，，，，，，病人在事故现场即可爆发恐惧和痛苦感，，，，，，由于脑垂体等内渗透腺体在短时间内渗透大宗激素，，，，，，机体处于应激状态，，，，，，爆发自我保�；；；；；；；し从Α�。。。。当脱离事故现场之后，，，，，，病人情绪焦虑抑郁，，，，，，全身多系统功效进入低潮阶段，，，，，，免疫功效低下并且逐步降低，，，，，，以是稳固病人情绪很是主要。。。。。
　　2.适当使用镇静、止痛药物：如杜冷丁50mg+非那根25mg，，，，，，静脉输入，，，，，，做好慰藉事情，，，，，，让病人在精神上有医院医生保�；；；；；；；さ那寰哺校�，，，，，更好的配合医护职员的治疗。。。。。
　　3.保�；；；；；；；ど酥疵妫�，，，，，只管减轻损伤：抢救休克的同时应做好肢体创面处置惩罚，，，，，，深度挤压创面尽快行耕作减张术，，，，，，以创疡贴包扎，，，，，，争分夺秒拯救间生态组织。。。。。
　　4.给氧：一连给氧或高频通气给氧（HFV）治疗，，，，，，病情稳固后据情逐日中止吸氧3次，，，，，，每次10min。。。。。如一连给氧后动脉血氧分压仍低于8.0kpa(60mmHg)，，，，，，呼吸次数>30次/min，，，，，，应充分思量ARDS诊断，，，，，，应给予机械通气治疗。。。。。纯粹面罩给氧难以纠正低氧血症和控制ARDS病程希望。。。。。
　　5.保暖、复温：由于伤员休克脱水机体热量的丧失也很是严重，，，，，，会泛起低体温，，，，，，当体温低于35℃时，，，，，，组织器官功效特殊是血小板功效将会受到影响，，，，，，体温低于34℃时，，，，，，纵然增补凝血因子也难以恢复凝血功效。。。。。以是对伤员的保暖、复温也是全身治疗的主要步伐之一。。。。。临床坚持和提高床周以及室内温度（28℃~32℃），，，，，，输入液体加温处置惩罚等步伐都是有用的保暖与复温要领。。。。。

　　（二）挤压伤阶段
　　1.抗休克，，，，，，维持有用循环血容量，，，，，，主要视察指标为尿量，，，，，，并以尿量几多调解输液速率，，，，，，应在监护下予以充分的血容量苏醒。。。。。
输液种类：
　　�。。。。�1）晶体溶液：包括平衡盐溶液、葡萄糖溶液、心理盐水、高张盐溶液等。。。。。
平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液）：其电解质浓度、酸碱度、渗透压、缓冲碱等均与细胞外液相近，，，，，，为等渗等比例溶液（Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L）。。。。。它有扩张细胞外液、维持有用循环血容量、降低血粘滞度、改善微循环、预防和纠正酸中毒等作用。。。。。
　　葡萄糖溶液：葡萄糖分子量为180Ku，，，，，，在进入细胞内的同时，，，，，，会带入1/2的水分，，，，，，故在单位时间内大宗输入时可导致肺、脑器官细胞水肿。。。。。
　　心理盐水：是抗休克的常用液体，，，，，，但“心理盐水不心理”，，，，，，它不完全切合人体心理要求。。。。。因其CL-的浓度显着高于血浆CL-的浓度，，，，，，pH值偏低（为5.0），，，，，，大宗输入时应与1.25%碳酸氢钠按2∶1的比例同时输入，，，，，，使pH值坚持正常，，，，，，不然会加重酸中毒与肺水肿。。。。。因心理盐水的CL-和Na+浓度各为154mmo1/L，，，，，，均高于细胞间液，，，，，，又因心理盐水为等渗液，，，，，，很容易透过血管壁进入细胞间隙，，，，，，故血管内约莫保存输入量的1/4，，，，，，仅有3/4的输入液体爆发扩容作用。。。。。
　　7.5%氯化钠溶液：为高张盐溶液，，，，，，每升含氯化钠2400mmol，，，，，，相当于平衡盐溶液的8倍，，，，，，有扩容、提高血液渗透压、增添转意血量、减轻组织水肿等作用，，，，，，应用于难治性休克效果较好。。。。。临床使用时应将7.5%氯化钠溶液50ml加温到 37℃，，，，，，静脉注射，，，，，，在3min~5min推完，，，，，，10min~15min重复一次，，，，，，30min内注射总量100ml，，，，，，4h内400ml。。。。。注射高张盐水后需用等渗液维持，，，，，，注重血清CL-和Na+浓度监测，，，，，，或7.5%氯化钠溶液5.71ml/kg体重，，，，，，滴速20ml/min，，，，，， 5min~10min后血压恢复，，，，，，1h尿量增添。。。。。
7.5%氯化钠溶液的配制：10%氯化钠溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化钠溶液300 ml。。。。。
　　�。。。。�2）胶体溶液：血浆是最好的心理胶体溶液，，，，，，在毛细血管通透性正常时，，，，，，扩容水平为1∶1。。。。。休克期虽然毛细血管通透性增添，，，，，，但人身各器官、组织的毛细血管通透性改变并不完全一致，，，，，，也就是说，，，，，，休克期增补血浆虽有部分渗透于血管外，，，，，，但保保存血管内的量占较大比例，，，，，，故对提高休克期血浆胶体渗透压，，，，，，维持有用循环血容量，，，，，，包管生命主要器官血供，，，，，，镌汰晶体液的输入量都起到主要作用。。。。。
　　全血:全血是习用提法，，，，，，可是“全血并不全”，，，，，，由于离体血液的保养液是针对红细胞设计的（可生涯21d~35d），，，，，，白细胞、血小板在8h~12h后损失其功效和活性，，，，，，因此输入的全血不完全包括体血的所有因素。。。。。新鲜全血也是针对红细胞而言的，，，，，，在病人血液浓缩状态改善后可以酌情给予。。。。。
　　人血白卵白（血清白卵白）：具有较强亲水活性，，，，，，血浆中70%胶体渗透压靠它维持，，，，，，其扩容作用是血浆的5倍，，，，，，可改善微循环，，，，，，增补卵白质。。。。。血白卵白低于3.0g则需尽快增补。。。。。每5g/20ml白卵白维持胶体渗透压能力相当于100ml血浆，，，，，，或200ml全血，，，，，，它适用于纠正低血容量休克、低白卵白血症、组织水肿等。。。。。因白卵白为异体卵白，，，，，，在输入历程中应注重预防不良反应。。。。。
　　低分子右旋糖酐：分子量40Ku，，，，，，可提高血浆胶体渗透压，，，，，，扩容，，，，，，降低血液粘滞度，，，，，，有利于改善微循环。。。。。逐日用量不凌驾1000ml。。。。。注重预防不良反应。。。。。
　　706代血浆：分子量30Ku~40Ku，，，，，，具有扩容作用，，，，，，与低分子右旋糖酐相比对凝血功效影响较小�。。。。�，，，，，副作用也较少。。。。。
　　2.利尿：在充分容量苏醒的基础上，，，，，，实时使用“利尿合剂”有助于增添肾血流量，，，，，，避免肾功效衰竭，，，，，，同时可减轻筋膜间区内的压力，，，，，，使部分患者阻止行筋膜间区切开术。。。。。伤后肾脏血管缩短，，，，，，有用肾血流量镌汰，，，，，，肾小球滤过率降低。。。。。在心理情形下约85%肾血流量集中在肾皮质肾单位，，，，，，而休克状态肾血流重新漫衍，，，，，，主要转向肾髓质，，，，，，效果不但肾小球滤过尿量镌汰，，，，，，还可造成肾小管缺血坏死。。。。。休克状态钠水潴留，，，，，，只有倾轧潴留的液体才华恢复至心理状态，，，，，，“利尿合剂”可爆发保�；；；；；；；ど鲈喙πУ淖饔谩�。。。。利尿合剂配方：1%普鲁卡因50ml~100ml，，，，，，苯钾酸钠咖啡因0.5g，，，，，，氨茶碱0.25g，，，，，，维生素C 1g~2g ，，，，，，10%~25%葡萄糖液500ml，，，，，，静滴（儿童50ml~100ml，，，，，，其他药量酌减）。。。。。
　　3.碱化尿液：一样平常予以碳酸氢钠静滴。。。。�？？？？？？？墒鼓蛑械乃嵝哉焖叵诙仍鎏恚�，，，，，有利于倾轧，，，，，，预防肌红卵白在肾小管沉积，，，，，，保�；；；；；；；ど龉πВ�，，，，，预防酸中毒。。。。。
　　4.抗熏染：使用广谱高效抗生素，，，，，，包括抗厌氧菌药物。。。。。现在，，，，，，海内外已摒弃古板蹊径式应用抗菌素预防和治疗全身脓毒症的用药要领，，，，，，早期即实验预防性应用抗菌素治疗计划，，，，，，因它关系到预防和治疗肠源性熏染问题，，，，，，故主张伤后入院时选用广谱、高效低毒抗菌素，，，，，，即一步到位。。。。。治疗性应用抗菌素的种类选择是，，，，，，一旦爆发全身脓毒症，，，，，，在无药敏试验提醒情形下，，，，，，可直接选用广谱、高效、低毒抗菌素，，，，，，若有药敏提醒可选用针对性强的抗菌素。。。。。
　　5.注射破伤风抗毒素（TAT）：灾难中的挤压伤必需凭证通例注射破伤风抗毒素，，，，，，预防破伤风的爆发。。。。。

（三）挤压综合征阶段
　　上述步伐对预防急性肾功效衰竭很有利益。。。。。若已泛起急性肾功效衰竭，，，，，，则应按急性肾功效衰竭处置惩罚。。。。。
　　1.严酷控制液体摄入量。。。。。
　　2.治疗代谢性酸中毒。。。。。
　　3.纠正水、电解质杂乱，，，，，，尤其是高钾血症。。。。。
　　4.预防及控制熏染。。。。。
　　5.增进肾功效恢复。。。。。
　　6.增强营养。。。。。
　　7.血液净化步伐，，，，，，包括血液透析疗法和一连血液过滤等步伐以拯救患者的生命。。。。。

七、局部(伤肢)治疗
　　伤肢的处置惩罚要从现场最先，，，，，，直至伤愈为主，，，，，，在整个治疗历程中要重复核查，，，，，，实时发明问题，，，，，，加以处置惩罚，，，，，，详细应凭证伤情作处置惩罚。。。。。

　　�。。。。ㄒ唬┰辉偕；；；；；；；；ぶ瘟�
　　伤肢的伤情较轻，，，，，，肿胀不严重，，，，，，血运障碍不显着的或无法准确判断的，，，，，，先在现场给伤员作皮肤清创“耕作减张治疗”，，，，，，使伤肢减压，，，，，，并用功效性敷料zoty中欧体育创疡贴包扎肢体，，，，，，严密视察转变，，，，，，早期天天2次替换敷料，，，，，，72h后可天天1次替换敷料，，，，，，肌肉不继续爆发坏死或肌肉缺血受压已缓解，，，，，，继续替换创疡贴敷料直至创面愈合。。。。。
　　（二）筋膜切开术
　　伤肢肿胀严重，，，，，，并伴有血运功效障碍者，，，，，，应早期行筋膜切开减压。。。。。
　　1.治疗目的：可以缓解筋膜间区压力，，，，，，打断病理改变中的恶性循环，，，，，，改善血液循环，，，，，，避免肌肉神经等进一步缺血坏死。。。。。
　　2.筋膜切开术顺应症：
　　�。。。。�1）肢体显着肿胀，，，，，，张力高，，，，，，或局部有瘀斑、水疱爆发。。。。。
　　�。。。。�2）尿肌红卵白一连阳性。。。。。
　　�。。。。�3）筋膜间区压力凌驾40mmHg或舒张压-30mmHg。。。。。
　　3.要领与要点：
　　�。。。。�1）沿肢体长轴切开所有受累的筋膜距离区，，，，，，须要时切除部分腓骨，，，，，，充分袒露肌肉。。。。。
　　�。。。。�2）注重无菌操作，，，，，，切开后作彻底清创，，，，，，难以判断肌肉组织是否坏死时，，，，，，应在隔日检视，，，，，，不作一期缝合。。。。。
　　�。。。。�3）术后使用功效性敷料zoty中欧体育创疡贴包扎保�；；；；；；；ご疵妫�，，，，，使创面在心理湿润情形中原位再生修复。。。。。
　　�。。。。�4）勤换敷料，，，，，，亲近视察伤口转变。。。。。
　　4.副作用：
　　�。。。。�1）容易继发熏染，，，，，，使全身情形恶化。。。。。
　　�。。。。�2）造成创面大宗渗透，，，，，，丧失体液（主要是胶体）。。。。。
　　应严酷掌握顺应症，，，，，，注重全身情形，，，，，，只管接纳原位再生保�；；；；；；；ぶ瘟啤�。。。。

（三）截肢术
　　肢体损伤严重，，，，，，无可挽回时，，，，，，可行截肢术。。。。。由于截肢并不可降低挤压综合症的发病率和殒命率，，，，，，故不要轻率决议截肢，，，，，，并选择适当的截肢平面，，，，，，为伤员后期义肢装配只管创造条件。。。。。
　　1.截肢的顺应症：
　　�。。。。�1）伤肢已无血运，，，，，，或有严重血运降碍，，，，，，预计保存的肢体确无功效；；；；；；；；
　　�。。。。�2）由于伤肢的毒素吸收，，，，，，造玉成身的中毒症状，，，，，，并经切开减压等处置惩罚不可缓解，，，，，，或有加重趋势者。。。。。
　　　　�。。。。�3）伤肢合并有特异熏染者如气性坏疽。。。。。

（四）高压氧治疗
　　有条件的地区可实时接纳高压氧治疗，，，，，，增进伤肢神经、肌肉恢复。。。。。高压氧情形下，，，，，，血氧含量增添，，，，，，血氧弥散增强。。。。。因而可通过水肿液抵达缺氧的组织及细胞处，，，，，，纠正了组织的缺氧状态，，，，，，同时由于血管缩短，，，，，，血流量镌汰，，，，，，水肿得以减轻。。。。。因而打断“组织缺氧——组织水肿——组织缺氧”的恶性循环，，，，，，使濒死的组织有可能存活。。。。。高压氧情形下，，，，，，可抑制厌氧菌的生长，，，，，，同时增强吞噬细胞杀死需氧菌的能力，，，，，，因此可以增强受伤组织的对抗力和预防熏染的作用，，，，，，同时在zoty中欧体育创疡贴的保�；；；；；；；は录铀偕丝诘挠稀�。。。。