第四节系统治疗

作者：徐荣祥出书社：中国科学手艺出书社刊行日期：2009年7月

烧伤的全身发病与局部发病关系亲近，，，，，，，无论成人或儿童，，，，，，，当烧伤面积或烧伤深度抵达某种水平时，，，，，，，一定引起全身性病理心理性转变，，，，，，，这些转变中的任何一个都可对烧伤全身性发病爆发水平差别的影响。。。。。。。。因此在治疗上必需接纳系统综合疗法。。。。。。。。烧伤皮肤原位再外行艺的辖档推法与烧伤外科的系统支持疗法所涉及的内容基内情同。。。。。。。。可是由于创面处置惩罚要领上保存差别，，，，，，，烧伤皮肤原位再外行艺的辖档推法有着自己奇异的特点和要求：
一、液体苏醒的目的
烧伤后毛细血管壁通透性增添是其主要病理心理转变，，，，，，，其转变纪律已被人们掌握，，，，，，，并熟悉到想法阻止液体渗透不切合烧伤早期病理心理生长纪律，，，，，，，故多年来一直接纳“因势利导”的要领，，，，，，，即渗几多补几多，，，，，，，多渗多补，，，，，，，少渗少补。。。。。。。。然而，，，，，，，所增补的液体并非都恒久保保存循环内，，，，，，，大宗输入液体会随着体液的渗透而渗透。。。。。。。。综合剖析，，，，，，，液体苏醒有两大目的：一是循环苏醒，，，，，，，二是细胞苏醒。。。。。。。。
（一）循环苏醒
大面积烧伤早期，，，，，，，无论是烧伤区域照旧未烧伤部位的体液渗透都是显着的。。。。。。。。其实质是热损伤的局部和远离烧伤部位的微血管通透性增强，，，，，，，致使体液从血管床内渗透，，，，，，，并通过烧伤创面渗透体外，，，，，，，或以组织内“隔出”形式形成显着的组织水肿。。。。。。。。由于体液的大宗外渗，，，，，，，体内的水与电解质平衡会首先爆发失调。。。。。。。。凭证渗透毛细血管膜交流原理，，，，，，，正常毛细血管膜把细胞外液分为血管内液（血浆）和组织间液两大部分，，，，，，，血管内外两大间隙之间并不是闭锁的，，，，，，，而是靠血管内卵白质所形成的胶体渗透压与血液静水压的对抗力量，，，，，，，使像水、电解质、葡萄糖、氨基酸、尿素等小分子物质每分钟约有3/4的容量在血浆与组织间液之间举行交流，，，，，，，每24小时渗透毛细血管膜以及返回毛细血管膜内的体液总量高达100 000L。。。。。。。。云云大宗的交流，，，，，，，大都是依赖纯粹的弥散作用完成的。。。。。。。。这种作用主要取决于静水压与胶体渗透压的梯度，，，，，，，淋巴循环功效的体液流量只占其中的一小部分。。。。。。。。因此在严重烧伤情形下，，，，，，，由于毛细血管膜的功效受到普遍性破损，，，，，，，水、盐等小分子物质首先渗透于循环系统之外。。。。。。。。此时，，，，，，，电解质的漫衍将爆发异常，，，，，，，其中钠离子的异常是最主要的，，，，，，，临床最易爆发低钠血症。。。。。。。。这除了钠离子从创面丧失之外，，，，，，，尚有两个不易被人注重的因素：一个是由于抗利尿激素和醛固酮渗透增添，，，，，，，促使钠同水等渗的潴留在组织间隙，，，，，，，并形成组织水肿；；；；；；；另一个是由于细胞能量代谢障碍，，，，，，，使较多的钠离子进入细胞内，，，，，，，钾从细胞内逸出，，，，，，，形成细胞水肿。。。。。。。。烧伤组织间质水肿与细胞水肿的病理损害不但限于病变局部，，，，，，，而最终的危害是它们配合导致的功效性细胞外液镌汰，，，，，，，造成低血容量休克。。。。。。。。以是烧伤休克应接纳含钠液体苏醒成了当今人们最关注的问题之一。。。。。。。。
毛细血管壁的通透性增添不但能加速大宗水与电解质因素的外漏，，，，，，，某些大分子物质如卵白质也可透过加大了的毛细血管裂隙渗透于组织间液中。。。。。。。。卵白质与水分的渗透水平都与烧伤水平有关，，，，，，，凭证病理性渗透的爆发时间与烧伤水中剖析，，，，，，，烧伤深度愈深、面积愈普遍，，，，，，，其渗透也愈显着。。。。。。。。可是卵白质的渗透量却远缺乏水分，，，，，，，这是由于像水这样的小分子物质原来就能自由透过毛细血管膜，，，，，，，而卵白质在普遍的细胞外间隙含量很低，，，，，，，只有在毛细血管受到破损时才最先大宗逸出。。。。。。。。由此可见，，，，，，，烧伤之后水与电解质的丧失速率大于血浆卵白质的丧失。。。。。。。。别的，，，，，，，烧伤直接损害了皮肤的正常保水功效，，，，，，，而古板的袒露与烤灯治疗又都有助于水分的大宗损失。。。。。。。。这些因素又配合导致了病人的血液向着浓缩偏向生长，，，，，，，并加速低血容量对循环系统的影响。。。。。。。。以是烧伤休克苏醒的目的之一是循环苏醒，，，，，，，尽快增补有用循环血容量，，，，，，，以坚持正常的循环功效。。。。。。。。
（二）细胞苏醒
无论哪一种休克，，，，，，，都是由于处在微循环的低灌流状态下，，，，，，，单位重量的组织血流与代谢率的比值降低，，，，，，，因而爆发了血氧求过于供的矛盾，，，，，，，并在分子水平上爆发障碍：即人体的主要能源葡萄糖不可充分燃烧，，，，，，，有氧代谢变为无氧酵解，，，，，，，乳酸产量增添，，，，，，，细胞内的氢离子浓度增高，，，，，，，使细胞内液pH值降低，，，，，，，并消耗大宗缓冲物质。。。。。。。。由于氢离子很容易透详尽胞膜，，，，，，，会使占体重40%并已爆发异常的细胞内液很快反应到仅占体重20%的细胞外液情形中来，，，，，，，以是临床增补碱性药物就是细胞苏醒的一种方法。。。。。。。。
休克时细胞缺氧的主要缘故原由是氧耗量缺乏和氧转送异常。。。。。。。。Shoemaker以为，，，，，，，耗氧量缺乏可由低血流量所致，，，，，，，或因代谢需要量增添所致，，，，，，，或是由于种种休克保存的血流漫衍不均所致。。。。。。。。由于上述情形都保存有组织水肿和微血栓形成，，，，，，，加大了毛细血管与线粒体的距离，，，，，，，镌汰了单位组织内毛细血管数目，，，，，，，从而影响了氧的弥散功效。。。。。。。。
烧伤休克导致细胞损伤的另一种方法是组织再灌注伤。。。。。。。。由于组织缺血时ATP爆发镌汰，，，，，，，ADP降解为次黄嘌呤增多。。。。。。。。次黄嘌呤和黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的作用下爆发氧化反应天生尿酸，，，，，，，同时也爆发超氧阴离子自由基，，，，，，，自由基会对组织迅速爆发损伤作用。。。。。。。。鉴于上述情形，，，，，，，应把阻止或减轻这种组织损伤列为细胞苏醒的指标。。。。。。。。有人曾用差别的压力对缺血细胞举行了较量视察，，，，，，，效果发明，，，，，，，160kPa（120mmHg）高压灌注时细胞损伤最严重，，，，，，，低压80kPa (60mmHg)并逐渐升至中压120kPa（90mmHg）比直接用中压灌注损伤为轻。。。。。。。。因此，，，，，，，处置惩罚休克时，，，，，，，尤其对晚期苏醒患者，，，，，，，在起劲增补血容量的同时，，，，，，，还应增强细胞保�；；；；；；げ椒�。。。。。。。。再灌注伤的泉源不在于延迟补液的速率，，，，，，，其主要缘故原由是组织缺血缺氧时已为氧自由基的爆发涤讪了基�。。。。。。。。�，，，，，，不然容易导致人们犯不敢大胆补液的过失。。。。。。。。
二、液体苏醒要领
（一）经口补液
成人烧伤面积在20%TBSA以下，，，，，，，小儿烧伤面积在10%TBSA以下适口服富含电解质的液体。。。。。。。�？？？？？？？？诜庵忠禾蹇梢栽霾股ナУ囊禾澹�，，，，，，常用的口服富含电解质液体建议配方为：氯化钠03g，，，，，，，碳酸氢钠015～02g，，，，，，，糖精004g，，，，，，，加水至100mL。。。。。。。。
口服时应注重以下事项：①宜小量频服，，，，，，，成人每次饮入量不宜凌驾200mL，，，，，，，过多过急可诱发腹胀、吐逆，，，，，，，甚至爆发急性胃扩张；；；；；；；②吐逆频仍或已并发胃潴留时，，，，，，，应行胃肠负压吸引，，，，，，，阻止口服液体，，，，，，，连忙行静脉补液治疗；；；；；；；③虽然烧伤面积较�。。。。。。。。�，，，，，，但有特殊情形，，，，，，，如已爆发休克或患儿不对作时，，，，，，，应静脉补液；；；；；；；④切勿饮用非电解液体，，，，，，，注重液体的温度，，，，，，，不宜过凉或过热；；；；；；；⑤成人24小时口服量最多应控制在4 000mL，，，，，，，并予纪录，，，，，，，以供临床治疗参考。。。。。。。。
（二）静脉补液
自从20世纪50年月烧伤补液公式问世以来，，，，，，，大都单位接纳公式盘算要领举行静脉补液治疗。。。。。。。。最早接纳的补液公式是伊文思公式，，，，，，，以后又爆发了布鲁克公式及修正的布鲁克公式。。。。。。。。我国也有较多补液公式，，，，，，，但险些都属于胶晶型公式。。。。。。。。盘算原理是以每千克体重每1%烧伤面积应输胶体和晶体的毫升数，，，，，，，另外再加逐日需水量。。。。。。。。烧伤皮肤原位再外行艺休克期补液公式与上述诸公式既有相同之处，，，，，，，也有差别之点。。。。。。。。其公式为：
休克期天天需要量（mL）=心理需要量（mL）烧伤面积（%）×1（mL）×体重(kg)每小时/千克体重尿量（mL/h•kg）
公式分子中的心理需要量及液体种类与海内通用公式相同，，，，，，，其因素为5%葡萄糖溶液，，，，，，，成人需要量按2 000mL盘算，，，，，，，小儿以年岁或千克体重为盘算依据。。。。。。。。公式分子后半部分的盘算量为电解质与胶体液的总和，，，，，，，盘算依据仍是烧伤面积与千克体重，，，，，，，补液系数为1，，，，，，，即每1%烧伤面积、每千克体重1mL。。。。。。。。分母部分是调解盘算量的变量值，，，，，，，初始盘算宜用1，，，，，，，由于正凡人尿量每小时、每千克体重为1mL。。。。。。。。以是病人入院时的初始盘算量现实上为分子部分的盘算量。。。。。。。。如一体重60千克重的成人，，，，，，，烧伤面积为80%，，，，，，，休克期第一个24小时应补液体（mL）为2000+80×1×60=6800mL（可不必再除以1）。。。。。。。。
尿量可作为治疗历程中的调解参数，，，，，，，当盘算第二个24小时液体入量时，，，，，，，第一个24小时每千克体重每小时的平均尿量应作为干预第二个24小时入量的数。。。。。。。。若是该病人第一个24小时的平均尿量为每小时每千克体重09mL，，，，，，，说明少于要求尿量（每小时每千克体重1mL），，，，，，，而液体入量可能相对缺乏，，，，，，，第二个24小时应响应增添补液量。。。。。。。。盘算要领：680009=7556（mL），，，，，，，以此类推。。。。。。。。
在休克治疗历程中，，，，，，，要始终注重用每小时每千克体重尿量去平衡补液量，，，，，，，不必比及第一个24小时竣事后再作调解。。。。。。。。关于电解质因素要据病情选择，，，，，，，一样平常以氯化钠溶液为主。。。。。。。。为了实时纠正酸中毒，，，，，，，坚持酸碱平衡，，，，，，，同时要注重增补碱性液体，，，，，，，如等渗碳酸氢钠或等渗乳酸钠或输平衡盐溶液。。。。。。。。胶体部分包括血浆、白卵白、全血或血浆代用品，，，，，，，事实选用何种因素及其用量应视伤情或个体情形而定，，，，，，，在一样平常情形下应遵照1/2为血浆，，，，，，，1/2为其代用品的原则。。。。。。。。电解质液体与胶体比例宜为1∶1。。。。。。。。但不做硬性划定，，，，，，，若是烧伤深度主要为II度烧伤，，，，，，，可镌汰胶体液用量，，，，，，，多输电解质液体;若是烧伤深度以Ⅲ度为主，，，，，，，应增添胶体量。。。。。。。。
综合以上剖析，，，，，，，该公式与现有的诸多公式相比，，，，，，，虽然没有脱离以患者烧伤面积和千克体重为依据，，，，，，，可是烧伤皮肤原位再外行艺补液公式的补液系数不是海内通用公式中的15和伊文氏公式中的2，，，，，，，更不是纯粹晶体公式中的4，，，，，，，而是1。。。。。。。。照此公式盘算，，，，，，，第一个24小时的盘算量确实镌汰了许多，，，，，，，可是在第二个24小时的补液量不执行其他公式所划定的要输第一个24小时现实入量的一半，，，，，，，而仍按公式盘算，，，，，，，并且始终用尿量举行调解，，，，，，，这也是该公式的要害部分。。。。。。。。若是第一个24小时的盘算补液量能使病人获得知足的尿量，，，，，，，第二个24小时应继续按公式盘算量增补。。。。。。。。若是输入水量偏多，，，，，，，平均每小时每千克体重已达15mL。。。。。。。。仍以上例说明，，，，，，，第二个24小时应增补4533mL（6800/15），，，，，，，而不再是6800mL。。。。。。。。在输液速率方面该公式强调，，，，，，，原则上等速输入，，，，，，，或在伤后第一个12小时内输盘算量的2/3。。。。。。。。
凭证这个公式，，，，，，，第一个24小时的盘算量确实镌汰了许多，，，，，，，关于这个问题的明确是MEBO具有其特殊的药理作用（即优异地“保水”作用）及在抗休克治疗的同时，，，，，，，起劲帮助心、肾功效，，，，，，，可有用地增添心输出量，，，，，，，镌汰液体输入量。。。。。。。。再一个值得注重的问题是伤后第一个24小时的前12小时输盘算量的1/2或3/5，，，，，，，但在现实执行中，，，，，，，伤后第一个12小时内每小时的现实输入量远远多于后12小时的每小时平均值，，，，，，，由于大大都伤员入院时间不是在伤后马上，，，，，，，而是在伤后2～4小时。。。。。。。。若是病人是在伤后2小时入院，，，，，，，则盘算量的一半应在入院后10小时内输完。。。。。。。。仍以上例说明，，，，，，，入院后的10小时内每小时的现实入量应是340mL，，，，，，，而不是283mL。。。。。。。。然而，，，，，，，这个问题常被那些非烧伤专科医师或首次接触烧伤病人的医务职员所忽视。。。。。。。。
公式中另一个值得注重的问题是病人体重现实值。。。。。。。。由于大都医院缺乏对伤员其时体重的现实称量，，，，，，，常以伤前某次测定值或预计值作为公式盘算依据，，，，，，，其盘算效果往往会偏离病人的真真相形。。。。。。。。故建议病人的体重宜用实测值。。。。。。。。别的，，，，，，，该公式也保存其他公式所保存的某些缺陷，，，，，，，即公式盘算量未必适用于所有烧伤病人，，，，，，，因此在实验历程中还应掌握因人而异的原则，，，，，，，不可拘泥于公式。。。。。。。。
三、苏醒液体的选择
苏醒液体大致可分为两大类，，，，，，，即晶体与胶体。。。。。。。。前者包括葡萄糖和电解质液，，，，，，，后者包括全血、血浆及血浆代用品。。。。。。。。由于在烧伤治疗中人们总是习惯地把葡萄糖作为逐日需水量，，，，，，，为了与输液公式相顺应，，，，，，，本文仍将葡萄糖单列叙述。。。。。。。。
1葡萄糖液
临床常用其5%溶液。。。。。。。。它可以进入细胞内，，，，，，，所维持的渗透作用随着氧化反应而消逝，，，，，，，所形成的水分将漫衍于全身体液中。。。。。。。。以成年男性为例，，，，，，，全身总水量约占体重的60%，，，，，，，细胞内液占体重40%，，，，，，，而血浆仅占5%，，，，，，，故随着葡萄糖输入的水分仅1/12留在血浆中，，，，，，，大部分进入细胞内。。。。。。。。若是一次输入5%葡萄糖2000mL，，，，，，，留在血浆中的缺乏170mL，，，，，，，由于2/3的量进入细胞内，，，，，，，其余部分充着实组织间液中。。。。。。。。由此可见，，，，，，，过多输入葡萄糖溶液有导致细胞水肿的危险，，，，，，，以是大都输液公式划定成人逐日的糖水量为2000mL。。。。。。。。但对伤前有显着脱水的患者（如高温作业者）可增至3000mL，，，，，，，但不宜再增。。。。。。。。别的，，，，，，，过多的糖水输入会给电解质液与胶体液的选择造成难题，，，，，，，况且电解质液体中原来就含有相当容量的水分。。。。。。。。

2电解质液
此类液体种类较多。。。。。。。。只管人们在液体所含电解质的因素方面作了许多调解，，，，，，，但至今尚没有一种理想的复合液体完全适合于州病人治疗需要。。。。。。。。常用的电解质液体，，，，，，，包括心理盐水、林格氏液、复方乳酸钠林格氏液（平衡盐液）、高渗氯化钠液以及种种酸性和碱性溶液。。。。。。。。心理盐水是临床应用最广的电解质液体，，，，，，，但并不切合心理要求。。。。。。。。它所含钠和氯各154mmol/L，，，，，，，而血浆的钠和氯离子划分为142mmol/L和103mmol/L，，，，，，，钠离子虽然靠近于血浆含量，，，，，，，但氯离子却横跨血浆含量近1/3，，，，，，，过多输入会造成高氯血症，，，，，，，这也是近年来不提倡大宗应专心理盐水的主要理由。。。。。。。。氯化钠在体液中由于不可完全离解，，，，，，，154mmol浓度的氯化钠只能提供286mmol/（kg•H2O）渗透浓度，，，，，，，而不是308 mmol/（kg•H2O）。。。。。。。。凭证理论推算，，，，，，，血浆渗透应为329 mmol/（kg• H2O），，，，，，，但现实测定效果约为291 mmol/（kg•H2O）。。。。。。。。以是心理盐水的渗透浓度只能说与血浆相近，，，，，，，而不是相等。。。。。。。。林格氏液与心理盐水相比钠、氯比例基内情同，，，，，，，只是增添了钙和钾，，，，，，，故爆发高氯倾向仍未战胜。。。。。。。。
平衡盐溶液是针对种种休克，，，，，，，在低灌流状态未扫除或扫除初期，，，，，，，伴有急性代谢性酸中毒而提倡的一种既有扩容又能纠酸的复合盐溶液。。。。。。。。它的电解质因素与血浆靠近，，，，，，，并且含有一定量的乳酸盐。。。。。。。。烧伤休克期酸中毒的泉源是酸性代谢产品增多，，，，，，，而实质又是乳酸中毒。。。。。。。。为了调解机体内情形的稳固状态，，，，，，，增进细胞和内脏功效尽快恢复正常，，，，，，，在增补血容量的基础上应用碱性药物是须要的。。。。。。。。但接纳什么碱性液体最为理想，，，，，，，却有差别看法。。。。。。。。乳酸之以是称为酸，，，，，，，是由于能释放氢离子（H+），，，，，，，在生化测定上是测定其乳酸根浓度。。。。。。。。用乳酸钠抗酸尚需肝脏将乳酸根氧化为碳酸氢根（HCO3），，，，，，，故增补碳酸氢根的作用缓慢。。。。。。。。休克时肝脏功效低下，，，，，，，也可能造成药源性高乳酸根血症，，，，，，，以是不少人以为用碳酸氢钠较好。。。。。。。。但从抗酸角度剖析，，，，，，，用乳酸钠有益无害，，，，，，，只不过是与碳酸氢盐相比其抗酸作用较为缓慢罢了。。。。。。。。
由于电解质液体中的钠离子可自由透过毛细血管壁，，，，，，，而不易进入细胞内，，，，，，，以是静脉输入后会很快漫衍于整个细胞外间隙中。。。。。。。。作为临床预计，，，，，，，可以为细胞外液占体重的20%，，，，，，，而细胞间液约为细胞外液的3/4，，，，，，，以是含钠电解质液输入后有3/4渗透血管外，，，，，，，仅有1/4量留在血管内。。。。。。。。故现实输入量常需抵达丧失血容量的3～4倍方能补足。。。。。。。。然而，，，，，，，随着体液在烧伤创面的大宗丧失和组织间隙潴留，，，，，，，对这种液体的扩容能力可能高估。。。。。。。。由于纯粹使用等渗电解质液体扩容，，，，，，，着实际输入量往往偏多。。。。。。。。无疑，，，，，，，输入越多，，，，，，，渗透也越多，，，，，，，组织水肿也越显着。。。。。。。。由于烧伤渗透的基本特点是多输多渗，，，，，，，少输少渗，，，，，，，不输也渗。。。。。。。。若病人接受体液苏醒时间偏晚，，，，，，，伤情又重，，，，，，，休克期的输液总量并不镌汰。。。。。。。。在此要特殊注重细胞苏醒问题，，，，，，，在快速补液的同时加用自由基扫除剂，，，，，，，对预防再灌注对细胞的损伤有主要意义。。。。。。。。
高渗盐液（HLS）有多种剂型，，，，，，，如HLS300、HLS250、HLS200、HLS150等，，，，，，，渗透浓度划分为600、500、400、300mmol/（kg•H2O）。。。。。。。。由于海内使用尚不普遍，，，，，，，建议对特大面积烧伤病人或无一连监测血钠和血浆晶体渗透压条件的单位，，，，，，，稳重选用。。。。。。。。
3胶体溶液
该类溶液具有优异地扩容作用，，，，，，，尤以白卵白作用更为显着。。。。。。。。血浆卵白质属于高分子化合物，，，，，，，在血浆中的浓度虽然仅为60～70g/L，，，，，，，与电解质相比所起的渗透作用也相当的�。。。。。。。。�，，，，，，但心理意义重大。。。。。。。。血浆中差别卵白质所起的渗透作用也不相同，，，，，，，起主要作用的是白卵白。。。。。。。。据有关资料报道，，，，，，，1g白卵白能团结水14mL或174mL，，，，，，，平均相对分子质量为70kU(kd)的右旋糖酐1克能团结水20mL或27mL，，，，，，，平均相对分子质量40kU万的右旋糖酐团结水29mL或40mL。。。。。。。。由此看出，，，，，，，胶体溶液的相对分子质量�。。。。。。。。�，，，，，，团结水的能力强，，，，，，，血浆扩容作用也强；；；；；；；但经肾倾轧时间快，，，，，，，在血管内滞留时间短，，，，，，，维持血容量的有用时间也短。。。。。。。。与此相反，，，，，，，大分子物质不可能快速爆发血浆扩容作用，，，，，，，但在血管内滞留时间长，，，，，，，维持有用循环血容量的效果较好。。。。。。。。因此，，，，，，，在使用胶体抗休克时，，，，，，，它们的吸水作用及扩容效果应列为临床选择的一项主要依据。。。。。。。。
然而，，，，，，，严重烧伤之后，，，，，，，由于毛细血管壁通透性的增添，，，，，，，胶体物质同样也可透过通透性已增添的毛细血管壁抵达组织间液中，，，，，，，形成一定的组织胶体渗透压，，，，，，，并与血管内的胶体渗透压相拮抗。。。。。。。。血管内的胶体渗透压正常约为3333kPa（25mmHg），，，，，，，其中80%由白卵白提供。。。。。。。。若血浆白卵白由正常的50g/L降为25g/L，，，，，，，血浆胶体渗透压可降低2/3，，，，，，，从而加重组织水肿。。。。。。。。从维持有用胶体渗透压的意义上讲，，，，，，，实时输入血浆或白卵白是有主要意义的。。。。。。。。只管输入的卵白质因素仍然可以通过通透性增添的毛细血管壁进入组织间隙中，，，，，，，但与电解质液和水分相比，，，，，，，它的渗透速率都较量低，，，，，，，而留在血管内的仍占较大比例，，，，，，，对减轻组织水肿和改善血流动力学状态等都有利益。。。。。。。。以是，，，，，，，近年来主张大面积烧伤早期即给血浆或白卵白，，，，，，，而不是在伤后24小时之后才最先输入。。。。。。。。可是，，，，，，，任何胶体物质之以是能扩容都是牺牲了一部分组织间液爆发代偿作用而实现的，，，，，，，以是在输入这类物质的同时要注重增补足量的电解质、水分，，，，，，，以包管组织间液以致细胞内液近于正常的充裕水平。。。。。。。。
近年来，，，，，，，对右旋糖酐和羟乙基淀粉的应用日益受到重视。。。。。。。。一样平常以为，，，，，，，除非血浆白卵白不低于其临界水平时可用血浆代用品。。。。。。。。右旋糖酐作为扩容液体常用其70kU（kd）万相对分子质量者。。。。。。。。由于它在血管内生涯时间长，，，，，，，渗透慢，，，，，，，虽然扩容作用不太大，，，，，，，但不至于过多消耗组织间液。。。。。。。。与40kU分子的右旋糖酐较量，，，，，，，在相同用量时，，，，，，，由于后者所含的颗粒数较中分子右旋糖酐多，，，，，，，故所爆发的渗透效应也大，，，，，，，渗透快，，，，，，，利尿作用强，，，，，，，也促使组织间液镌汰。。。。。。。。低分子胶体溶液能够避免肾功效不全，，，，，，，同时尚有防治烧伤后的微血栓形成作用，，，，，，，适量选用是须要的。。。。。。。。上述血浆代用品虽具有优异地扩容、降低全血黏度和无显着毒性等优点，，，，，，，但因经肾渗透，，，，，，，会增添尿液黏性，，，，，，，故在病人无尿时不宜选用，，，，，，，以免诱发肾功衰竭。。。。。。。。
右旋糖酐的半存期通常是针对肾功效正常而言，，，，，，，而在无尿情形下右旋糖酐的半存期不止几小时或十几小时。。。。。。。。这是由于休克期后，，，，，，，由于毛细血管壁通透性的恢复，，，，，，，使已渗到组织间液中的右旋糖酐颗粒不易再返回血流，，，，，，，并有恒久被组织间隙“扣留”的危险。。。。。。。。若令其自行完全剖析为葡萄糖分子或许需要3周以上。。。。。。。。因此，，，，，，，休克期过多输入右旋糖酐有加重组织水肿和延伸接纳期之忧。。。。。。。。
关于是否输全血或何时输入恰到利益的争论比其他胶体更为强烈。。。。。。。。休克期不主张输全血的主要理由或许有几点：①红细胞压积已大于输全血的最高界值（30%～35%）；；；；；；；②血液浓缩和黏度增添，，，，，，，再输全血有加重之虑；；；；；；；③烧伤休克是以血浆样液体丧失为主的“白色失血”，，，，，，，以是，，，，，，，输入这种不含红细胞的“血液”无可非议。。。。。。。。众所周知，，，，，，，烧伤早期的红细胞破损相当严重，，，，，，，并与烧伤深度显着相关。。。。。。。。大面积烧伤病人循环红细胞的容量可镌汰30%～60%。。。。。。。。然而，，，，，，，由于血浆样液体的丧失速率大于红细胞的破损速率，，，，，，，以是红细胞压积不是减低，，，，，，，而是显着上升。。。。。。。�？？？？？？？？上攵�，，，，，，只管细胞压积大于正常，，，，，，，但不可说其带氧能力不爆发转变。。。。。。。。就总体而言，，，，，，，受损伤的红细胞数目越多，，，，，，，带氧能力下降越显着。。。。。。。。因此，，，，，，，把烧伤休克时红细胞压积的转变值作为是否输全血的理由并不充分。。。。。。。。研究证实，，，，，，，在输入晶体液的同时适量输入全血并不增添全血黏度。。。。。。。。相反，，，，，，，输新鲜全血关于坚持胶体渗透压，，，，，，，改善动脉氧分压，，，，，，，保�；；；；；；ば脑喙πб约熬勒楹吞岣呙庖吖πУ确矫娑加欣�。。。。。。。。休克苏醒不可仅顾休克一症，，，，，，，而应环视全局。。。。。。。。用休克苏醒现代看法明确，，，，，，，休克苏醒不但只是要求病人度过休克，，，，，，，而是驻足于受伤机体最快恢复心理状态，，，，，，，镌汰州并发症。。。。。。。。
四、内脏功效保�；；；；；；�
烧伤皮肤原位再外行艺的学术要点之一是在严重烧伤早期，，，，，，，除举行液体苏醒之外，，，，，，，还应同时举行心、肾等脏器功效的保�；；；；；；ぃ�，，，，，，不应比及这些脏器的某些症状或体征泛起之时再做被动处置惩罚。。。。。。。。
保�；；；；；；ば脑喙πУ南晗缸龇ㄊ牵悍采丈嗣婊杓�50%（Ⅲ度凌驾10%）的病人，，，，，，，入院后或在伤后通例给予02mg去乙酰毛花甙+25%～50%葡萄糖液50mL，，，，，，，静脉注射，，，，，，，逐日1次。。。。。。。。经通例治疗后，，，，，，，凭证心率增快次数与四肢末梢循环转变情形确定去乙酰毛花甙的用量与次数。。。。。。。。48小时后，，，，，，，若心脏功效无异常发明可停用去乙酰毛花甙；；；；；；；若有异常情形仍应通例使用，，，，，，，直至心脏功效恢复。。。。。。。。如烧伤治疗全历程中泛起心衰症状，，，，，，，可暂时一次性静脉给予去乙酰毛花甙02～04mg。。。。。。。。去乙酰毛花甙是由毛花洋地黄中提出的一种具有快速强心作用的结晶性甙，，，，，，，主要作用方法是增强心肌缩短力、减慢心率、抑制心脏的传导系统，，，，，，，使心搏出量、心倾轧量增添，，，，，，，改善肺循环及体循环。。。。。。。。大宗研究已经证实，，，，，，，严重烧伤休克期心倾轧量、心指数、平均股动脉压以及血浆总量均呈举行性下降改变，，，，，，，而周围血管总阻力却显着上升。。。。。。。。在伤后1小时，，，，，，，心倾轧量可降为伤前的一半；；；；；；；其他指标也多在伤后早期泛起显着下降，，，，，，，常低为正常值的一半以上；；；；；；；而周围血管总阻力始终呈上升趋势。。。。。。。。由此说明，，，，，，，导致严重烧伤休克的基础缘故原由未必仅是循环容量下降、心倾轧量镌汰和周围血管总阻力增添等方面。。。。。。。。由于烧伤后马上泛起的心倾轧量下降爆发在血容量下降之前，，，，，，，显然尚有其他因素加入。。。。。。。。大都学者以为，，，，，，，心肌抑制因子可直接降低心肌缩短能力，，，，，，，加之低灌流使心肌自己爆发损氧性损伤，，，，，，，从而导致心倾轧量下降。。。。。。。。综合以上剖析，，，，，，，在起劲补液纠正血容量镌汰的同时，，，，，，，接纳去乙酰毛花甙等步伐增强和保�；；；；；；ば脑喙π鞘种饕�。。。。。。。。如周围血管缩短强烈，，，，，，，可用山莨菪碱20～40mg静脉慢推，，，，，，，每6～8小时一次。。。。。。。。若是有心衰或肺水肿体现，，，，，，，在补足血容量情形下，，，，，，，应加用苯胺唑林，，，，，，，以阻断α受体兴奋性，，，，，，，减轻心脏负荷。。。。。。。。一样平常接纳01%苯胺唑林稀释液，，，，，，，静脉慢点。。。。。。。。
肾脏是严重烧伤后最易受影响的器官。。。。。。。。早期的主要病理心理转变是肾脏血流量镌汰、肾小球有用滤过率下降，，，，，，，从而导致少尿或无尿。。。。。。。。研究发明，，，，，，，当烧伤使心倾轧量降低50%，，，，，，，即由正凡人的54L/min降为27L/min时，，，，，，，肾血流量可因肾血管的强烈缩短而下降90%，，，，，，，即从正常的每分钟1500mL降为150mL。。。。。。。。凭证组织灌流公式C=P×r4(C=组织灌流量，，，，，，，P=血压，，，，，，，r=血管口径)，，，，，，，肾脏组织灌流量与血压和血管口径的四次方成正比关系。。。。。。。。若从治疗意义上剖析，，，，，，，扫除血管痉挛,恢复肾血管的正�？？？？？？？？诰队α形饕瘟剖侄危�，，，，，，由于血管口径轻度增添的四次方足以填补血压轻度下降时对组织灌流所爆发的影响。。。。。。。。特重度烧伤系统性治疗的手艺要点中强调，，，，，，，伤后或入院后，，，，，，，即以1%普鲁卡因100mL加25%葡萄糖注射液100～200mL，，，，，，，苯甲酸钠咖啡因05g，，，，，，，维生素C 1g，，，，，，，逐日一次，，，，，，，静脉滴入。。。。。。。。上述药物综合在一起统称为利尿合剂。。。。。。。。配方中的普鲁卡因能扫除血管平滑肌痉挛，，，，，，，恢复小动脉口径，，，，，，，从而增添肾血流量。。。。。。。。苯甲酸钠咖啡因属于中枢兴奋剂，，，，，，，可以消除血管内溶血时红细胞所爆发的血管缩短物质对肾脏的损伤。。。。。。。。烧伤皮肤的血管内溶血是相当普遍的，，，，，，，并且是显着的，，，，，，，相形之下，，，，，，，接纳该药治疗恰到利益。。。。。。。。25%葡萄糖溶液既是利尿合剂溶剂部分，，，，，，，也可因其高渗状态而爆发利尿作用。。。。。。。。
就利尿合剂的主要因素而言，，，，，，，它的利尿机制与其他利尿剂差别。。。。。。。。譬如呋塞米，，，，，，，主要抑制肾小管髓袢升支的髓质部及皮质部Na+和CI-的再吸收，，，，，，，增进Na+、Cl-、K+的倾轧和影响肾髓质高渗状态的形成，，，，，，，从而滋扰尿的浓缩历程。。。。。。。。呋塞米的利尿作用既迅速又强盛，，，，，，，多用于其他利尿剂治疗无效的病例，，，，，，，但不宜通例使用。。。。。。。。甘露醇也是烧伤临床常用的利尿药物，，，，，，，因其高渗作用能迅速将细胞内水分移至细胞外液中，，，，，，，然后进入血浆，，，，，，，使血容量增添。。。。。。。。甘露醇很容易被肾小球滤过，，，，，，，险些完全不被肾小管吸收，，，，，，，使用后会从体内倾轧大宗水分。。。。。。。。由此可见，，，，，，，甘露醇属于脱水剂，，，，，，，常被用来消除大面积烧伤所爆发的组织水肿。。。。。。。。
总之，，，，，，，呋塞米为强利尿剂，，，，，，，依赖抑制肾小管对钠的再吸收而爆发利尿作用；；；；；；；甘露醇为溶质性利尿剂，，，，，，，但在血容量过低时难以施展利尿作用。。。。。。。。它们在烧伤早期的治疗顺应证有：大面积烧伤伴血红卵白尿者或严重电烧伤伴肌红卵白剖析较多者；；；；；；；某些损害肝、肾功效的化学物质烧伤；；；；；；；经适当补液治疗后尿量仍偏少，，，，，，，且有爆发急性肾功效不全趋势者。。。。。。。。由于它们没有扫除血管痉挛的作用，，，，，，，以是因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效，，，，，，，宜用利尿合剂治疗。。。。。。。。使用利尿合剂的时间宜早，，，，，，，逐日可用1～2次，，，，，，，不必等血容量补足后应用。。。。。。。。由于它不会爆发显着降压作用，，，，，，，该类药物的作用是扫除小血管痉挛，，，，，，，使挛缩的血管口径恢复正常�；；；；；；蚩拷�。。。。。。。。因此，，，，，，，不应把利尿合剂视为扩血管剂。。。。。。。。利尿合剂在扫除肾血管痉挛、爆发利尿作用的同时，，，，，，，也扫除了包括皮肤在内的其他部位的血管痉挛，，，，，，，降低了周围血管总阻力，，，，，，，有利于休克病程的恢复。。。。。。。。
保�；；；；；；は低彻πВ�，，，，，，预防应激性溃疡的详细做法是：早期进食，，，，，，，经胃肠增补营养，，，，，，，可使用胃黏膜保�；；；；；；ぜ痢⒁炙峒恋�。。。。。。。。
坚持体液平衡的原则是：烧伤总面积凌驾50％TBSA的病人应凭证2倍的心理需要量作为天天的基本输液量，，，，，，，并凭证尿量和体征的转变来调解入量，，，，，，，增减幅度一样平常不凌驾总量的10%。。。。。。。。
影响烧伤病人体温的因素许多，，，，，，，因此要判断体温转变的缘故原由并给予响应的治疗步伐，，，，，，，以包管机体的代谢正常。。。。。。。。
多器官保�；；；；；；ば灾瘟频脑颍涸诮氪疵嬉夯诤螅�，，，，，，机体的各个器官均处在功效恢复阶段，，，，，，，在此时代要阻止对机体各器官再次举行危险性攻击，，，，，，，建设正常的修复性能和情形：①停用所有对心、肾、肝、消化系统损害或倒运的药物；；；；；；；②停用或榨取使用倒运于卵白合成的药物；；；；；；；③包管热量的供应，，，，，，，镌汰剖析代谢；；；；；；；④增添保�；；；；；；じ髌鞴俚囊┪锖陀�。。。。。。。。
五、抗熏染治疗
（一）治疗原则
1通例治疗原则
烧伤总面积<30%TBSA，，，，，，，一样平常不举行系统的抗熏染治疗；；；；；；；总面积凌驾30%TBSA者(儿童>10%)，，，，，，，均需举行通例抗熏染治疗。。。。。。。。
2对症治疗原则
指继发性熏染和通例治疗后的预防和抗熏染治疗，，，，，，，首先要明确熏染灶的部位，，，，，，，并具备一定指征：即体温高于395℃或低于36℃，，，，，，，心率>140次/分，，，，，，，血液中性粒细胞发明中毒颗粒。。。。。。。。三个条件必需同时具备者予以对症治疗。。。。。。。。
（二）治疗计划
1通例计划
伤后连忙给予一种或多种广谱高效低毒抗生素药物治疗，，，，，，，大面积深 Ⅱ度烧伤应用至第5天，，，，，，，大面积Ⅲ度烧伤应用至第7天或第10天，，，，，，，之后连忙停用抗生素药物。。。。。。。。联适用药程式为β内酰胺类加氨基糖甙类，，，，，，，原则上凭证病情选择。。。。。。。。
2对症抗熏染计划
一次性应用抗生素作用强且广谱、对肾脏无副作用的抗生素药物，，，，，，，如中性粒细胞中毒性颗粒消逝则停用，，，，，，，显着镌汰则追加一次后停用，，，，，，，如不必失应查找熏染灶，，，，，，，并给予响应治疗步伐（详见抗生素药物应用章节）。。。。。。。。
六、营养支持疗法
也称细胞代谢支持疗法，，，，，，，由于营养物质供应的唯一目的是维持细胞的正常结构和代谢功效，，，，，，，潜能再生细胞的破碎速率越快,需要能量也越大。。。。。。。。事实上，，，，，，，正常体内原来就具有适合于潜能再生细胞生长的物质，，，，，，，但在创面以胚胎发育形式再生时,这些营养因素显得十分缺乏,故需要内源和外源性提供。。。。。。。。烧伤皮肤原位再生医学与疗法营养供应形式与古板疗法不完全相同,相同之处是可通过胃肠道和静脉供应,以包管机体有富足的能量、卵白质、微量元素。。。。。。。。大面积烧伤病人的能量消耗重大,若是知足不了细胞代谢的需求,势须要动用自身的肌卵白。。。。。。。。然而肌卵白剖析容易，，，，，，，合成难题,有人把自身肌卵白的剖析比作是“犹如燃料不敷燃烧家具一样的铺张”,故营养支持疗法的主要目的应是阻止自身肌卵白的剖析,不要让它以热能形式白白丢掉。。。。。。。。差别之处是再生医学的外用药物MEBO 是仿生营养制剂，，，，，，，它的pH值和渗透压等指标与人体内情形条件极其相似，，，，，，，同时还具备较完善的创面再生所必需的营养物质,可直接被潜能再生细胞摄取。。。。。。。。
营养支持疗法的基来源则与创伤外科相一致，，，，，，，但总能量和卵白质供应量显着要大于一样平常的创伤病人，，，，，，，支持治疗时间也长。。。。。。。。�；；；；；；丛丛蛭孩偕撕蟮�4天至第8天，，，，，，，着重供应能量；；；；；；；②第8天后至液化期竣事，，，，，，，能量和卵白质平衡供应；；；；；；；③创面修复期，，，，，，，以卵白质供应为主。。。。。。。。供应途径只管以胃肠道为主。。。。。。。。天天供应热能需要量可凭证已知的公式盘算：天天需热量(kJ)＝［24×千克体重＋40×烧伤面积（%）］×68。。。。。。。。若是病人不可口服或肠道功效较差，，，，，，，应但静脉增补（详见营养支持疗法章节）。。。。。。。。

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第四节 系 统 治 疗

第四节系统治疗